Kandidaat lid? - mocoldtimers.be

Dank om dit inschrijvingsformulier in te vullen en door te sturen.

Wij nemen spoedig contact met u op!

Prijs gewoon lid: 35 euro

Sponsorend lid: 80 euro

defaultarticleimage

Uw voornaam en naam*

Uw e-mail*

Telefoon nummer

GSM

Straat+Nr*

Postnummer*

Gemeente*

Auto merk*

Type

Bouwjaar*

Chassisnummer

Motornummer

Bodynummer

Matching numbers Ja Nee

Ander nummer Motor Versnellingsbak Aandrijving

Aanpassingen, modificaties Ja Nee

Omschrijving van de modificaties

Mijn emailadres mag worden doorgeven aan de BEHVA* Ja Nee

Nummerplaat

Soort lid*

Opmerkingen, details

Gelieve drie foto's van jouw oldtimer bijvoegen.. Bestandsgrootte limiet voor elk bestand is 8 MB

Lid van andere autoclub aangesloten bij BEHVA? Ja Nee

Hoe heeft u van ons gehoord

Samenvatting:

Uw naam en voornaam

Uw e-mail

Telefoonnummer

GSM

Straat+Nr

Gemeente

Auto merk

Type

Bouwjaar

Chassisnummer

Motornummer

Bodynummer

Matching numbers

Ander nummer

Aanpassingen, modificaties

Omschrijving van de modificaties

Nummerplaat

Bij hoeveel clubs?

Soort lid

Opmerkingen, details

Datum

De gegevens zijn correct.*

U aanvaardt het privacybeleid van de M.O.C.

Bedankt voor Uw kandidatuur.

Wij contacteren U spoedig.